HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG GIAI ĐOẠN CHU PHẪU
Phòng khám BSCKII. Đinh Minh Đức
TÓM TẮT
Việc sử dụng và ngưng thuốc kháng đông (VKAs, DOACs, heparin) và kháng kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel, ticagrelor…) trong chu phẫu là thách thức lâm sàng phổ biến, đòi hỏi cân bằng giữa nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối. Bài viết này tóm lược các khuyến cáo cập nhật từ các hội chuyên ngành uy tín (ACC, ESC, ASH, Bộ Y tế Việt Nam) và đưa ra khuyến nghị thực hành cho bác sĩ lâm sàng.
1. ĐẠI CƯƠNG
Các thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu là nền tảng trong điều trị phòng ngừa và điều trị huyết khối. Tuy nhiên, khi bệnh nhân phải can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật, cần cá thể hóa điều trị chu phẫu để tránh nguy cơ chảy máu trong khi vẫn kiểm soát tốt nguy cơ thuyên tắc huyết khối.
2. PHÂN LOẠI THUỐC VÀ ĐẶC ĐIỂM
- Kháng đông: Warfarin (VKA), Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran (DOACs), Heparin/Enoxaparin (LMWH)
- Kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel
- Tác dụng, thời gian bán hủy và có cần bridging được quyết định tùy thuốc và tình huống lâm sàng.
3. NGUY CƠ PHẪU THUẬT – ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU
- Phẫu thuật nguy cơ thấp: nội soi, da liễu (<1%)
- Trung bình: cắt túi mật, nội soi sinh thiết (1–5%)
- Cao: mổ tim, u não, cột sống (>5%)
4. CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ CHU PHẪU
- Warfarin: ngưng 5 ngày, cần bridging nếu có van cơ học, HKT gần đây
- DOACs: không cần bridging, ngưng 24–72h tùy CrCl và nguy cơ mổ
- Heparin/LMWH: dừng 4–6h (UFH) hoặc 12–24h (LMWH)
- Aspirin: nếu có stent mạch vành, ưu tiên duy trì; nếu cần ngưng thì dừng 5–7 ngày
- Clopidogrel/Ticagrelor: ngưng 5 ngày; Prasugrel: 7 ngày
5. GỢI Ý PHÁC ĐỒ TỔNG QUÁT
Thời điểm ngưng thuốc và khởi lại:
| Tên thuốc |
Ngưng trước khi phẫu thuật |
Sử dụng lại sau |
| Warfarin | 5 ngày | 12-24 giờ |
| DOACs (NOACs) | 24-72 giờ | 24-72 giờ |
| LMWH | 12-24 giờ | Sau 12-24 giờ (liều dự phòng); sau 48-72 giờ (liều điều trị) |
| Aspirin | 5-7 ngày | sau 24 giờ nếu không có nguy cơ chảy máu cao |
| Clopidogrel: | 5 ngày | Sau 24-72 giờ tùy mức độ cầm máu |
| Ticagrelor | 5 ngày | Sau 24-72 giờ tùy nguy cơ chảy máu |
| Prasugrel | 7 ngày | Sau 48-72 giờ: cẩn thận do nguy cơ chảy máu cao |
6. LƯU Ý ĐẶC BIỆT
- Phẫu thuật cấp cứu: dùng thuốc đảo ngược (vitamin K, idarucizumab, andexanet alfa…), truyền tiểu cầu nếu cần
- Nội soi không sinh thiết: có thể giữ aspirin hoặc DOAC
- Nếu phải ngưng thuốc kép, ưu tiên giữ aspirin
7. KẾT LUẬN
Cần cá thể hóa điều trị kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu trong chu phẫu. Tuân thủ hướng dẫn giúp tăng độ an toàn và giảm biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American College of Cardiology. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Perioperative Management of Anticoagulation.
2. European Society of Cardiology (ESC). 2023 Guidelines on Cardiovascular Pharmacotherapy.
3. American Society of Hematology (ASH). Guidelines on the use of anticoagulation therapy in surgical settings.
4. Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2022.
5. Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn điều trị và sử dụng thuốc kháng đông trong bệnh lý tim mạch, 2021.